Branchial Cleft Cyst

Definisi

         Branchial Cleft Cyst atau Kista celah brankial merupakan sisa aparatus brankial janin yang tertinggal dimana struktur leher berasal. Kista celah brankial dilapisi oleh campuran epitel skuamosa dan epitel respiratorius serta dikelilingi oleh dinding jaringan limfoid, sehingga mungkin terjadi kekacauan histologi. ^1,3,9,10

            Sebagian besar kista celah brankial (berkembang dari arkus kedua, ketiga dan keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolan atau muara saluran sinus sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus. Saluran interna atau muara kista terletak pada derivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya tonsil (arkus kedua), atau sinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). Letak saluran kista juga ditentukan oleh hubungan embriologik arkusnya dengan derivat arkus yang terletak proksimal dan kaudal terhadap arkus.^12,13

Klasifikasi

Kista brankial diklasifikasikan ke dalam empat tipe:

a.          Kista celah brankial pertama (First Branchial Cleft Cyst)

     Kista celah brankial pertama dibagi menjadi tipe I dan tipe II. Kista tipe I berlokasi dekat kanalis auditorius eksterna. Umumnya, kista ini berada di inferior dan posterior dari tragus, tetapi bisa saja berada di glandula parotis atau angulus mandibula. Kista ini sangat sulit dibedakan dengan massa padat parotis dalam pemeriksaan klinis. Kista tipe II berhubungan dengan glandula submandibula atau ditemukan di anterior trigonum cervikalis.^12,13,14

b.         Kista celah brankial kedua (Second Branchial Cleft Cyst)

     Kista celah brankial kedua dilaporkan sebanyak 90% dari kelainan brankialis. Kebanyakan, kista ini di temukan sepanjang pinggir anterior sepertiga atas otot sternokleidomastoideus. Bagaimanapun, kista ini bisa terlihat dimanapun sepanjang saluran fistula brankialis kedua, yang berjalan dari kulit lateral leher, di antara arteri karotis eksterna dan interna, dan sampai tonsil palatine. Oleh karena itu, kista celah brankial sebagai diagnosa pembanding dari massa parafaringeal.^12,15

c.          Kista celah brankial ketiga (Third Branchial Cleft Cyst)

     Kista celah brankial ketiga dan keempat jarang terjadi. Kista celah brankial ketiga terlihat di anterior otot sternokleidomastoideus dan di leher lebih rendah dibandingkan kista celah brankial pertama dan kedua. Kista ini berada lebih dalam ke lengkunagan derivatif ketiga (misalnya nervus glosofaringeal dan arteri carotis interna) dan superficial ke lengkungan derivatif keempat (misalnya nervus vagus). Kelainan ini berakhir di faring pada membran tirohioid atau sinus piriformis.^13,16,17

d.         Kista celah brankial keempat (Fourth Branchial Cleft Cyst)

     Kista celah brankial keempat memiliki manifestasi klinis yang sama dengan kista celah brankial ketiga. Biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda yang sering ditemukan sebagai abses leher lateral yang telah resisten terhadap pengobatan antibiotik. Seperti yang dilaporkan oleh Godin dkk, 93 % kista celah brankial berlokasi di cervikalis lateral sinistra di trigonum cervikalis.¹⁷

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

        Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa yang teliti. Serangkaian pertanyaan-pertanyaan logik dapat mempersempit kemungkinan diagnostik secara cepat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Pertanyaan-pertanyaan dan artinya terdapat dibawah ini.¹

1.     Berapa umur penderita? Lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada inividu yang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lebih tua. Kista celah brankial biasanya terdapat di antara 20 sampai 30 tahun. Pada anamnesa dapat diketahui kista merupakan bawaan sejak lahir.^1,12

2.      Apakah massa tumbuh dengan cepat? Tidak adanya tanda-tanda infeksi, lesi kegansan (limfoma, kanker metastase) jauh lebih mungkin mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dibandingkan massa yang jinak. Kista celah brankial membesarnya lambat yang terletak pada leher lateral.^1,13,

3.      Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? Sementara massa di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak meradang atau terinfeksi jauh lebih mungkin menunjukkan massa yang jinak.  Kista celah brankial merupakan massa jinak kongenital. Seperti kista duktus tiroglossus, ia sering membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. Kista celah brankial sering ditemukan sebagai abses leher lateral.^1,4,9

4.   Dimanakah letak massa pada leher? Letak massa sebaiknya digambarkan secara teliti dengan istilah-istilah berikut: Apakah massa tersebut terletak pada garis tengah atau lateral? ¹

5.   Apakah massa kistik atau padat? Massa kistik seringkali merupakan lesi kongenital seperti kista celah brankial dan kista duktus tiroglosus.^1,5,12

6.      Apakah terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain pada kepala dan leher?¹

     Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untuk melihat adanya benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang-kadang lebih baik dilihat daripada diraba. Suruh pasien menelan dan perhatikan gerakan kartilago tiroidea dan ada atau tidaknya geraknan mass yang dapat ditemukan. Benjolan lateral bukan kelenjar limfe mencakup aneurisma arteri karotis, higroma kistik dan kista celah brankial. Aneurisma akan berdenyut. Higroma kistik terutama ditemukan pada anak-anak dan tampak terang pada transluminasi. Kista celah brankial biasanya timbul pada orang dewasa sebagai pembengkakan kistik yang keras di bawah otot sternokleidomastoideus, dekat angulus mandibula.^9,10,18

        Palpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran dan mobilitasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah-pisah atau menyatu, seperti karet atau keras seperti batu, bebas atau melekat, tidak nyeri atau nyeri tekan. Sedikit banyaknya fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas di dalamnya, dan tekanan dalam kista. Demikian pula pada transluminasi memberikan hasil yang berbeda-beda pula.¹⁸

        Auskultasi hanya dilakukan jika diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih dari 50 tahun, dengarlah di ats tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran turbulensi pada pembuluh darah atau bising karotis.¹⁸

Pemeriksaan Diagnostik

        Pemeriksaan dianostik untuk massa leher dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok:

1. Pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khasatau letak massa  (pemeriksaan tidak langsung). Ultrasonografi, CT scan, MRI scan, dan angiografi merupakan contoh pemeriksaan tidak langsung.¹ 

• Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan pada keadaan yang jarang  di mana hanya ada keterangan yang dibutuhkan.¹
• Angiografi berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah spesifik dari massa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khas dari masa tersebut.¹ 
• CT scan dan/atau MRI scan  berguna dalam memberikan keterangan mengenai sifat-sifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan di samping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur yang berdekatan. Karena itu, pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan tidak langsung yang sangat berguna dan paling sering diminta.¹ 
•  X-ray  dengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula.¹⁵

     2. Pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung). Pemeriksaan langsung melibatkan pemriksaan histologik jaringan dari massa. Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda: (1) Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration/FNA), (2) biopsi jarum, atau (3) biopsi terbuka.¹

Penatalaksaan

        Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista dan salurannya (pembedahan eksisi). Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaikya diobati dan dibiarkan sampai tenang sebelum dilakukan pengangkatan.  Insisi dan drainase sebaiknya dihindari. Insisi dan drainase karena salah didiagnosis sebagai abses adenitis servikalis mengakibatkan drainase persisten dan menyulitkan usaha pengangkatan menyeluruh nantinya. Terapi elektif kista celah brankial dengan eksisi teliti, dan mempertahankan struktur di sekitarnya. Nervus hipoglosus dan asesorius terletak sangat dekat dengan dinding kista.^1,8,9,12

        Pembedahan eksisi dengan melakukan cervikotomi transversal dengan anastesi umum adalah pilihan pengobatan dengan prognosa yang baik. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna ba digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya kista/fistula. Zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk saluran-saluran kecil yang tidak berwarna. Beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaran zat warna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia-sia.^8,9,12

         Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ke dalam muara fistel, lalu dilakukan pemeriksaan radiologic. Pada pemeriksaan fistulografi tidak menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Identifikasi, selama operasi, arteri karotis eksterna dan interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal, laringeal superior harus dihindari sehingga tidak mencederai struktur tersebut. Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa perdarahan, kekambuhan, pembentukan jaringan fibrotic atau keloid, dan paralisis nervus kranial.^9,12

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997
2. Roezin A. Penatalaksanaan penyakit dan kelainan Telinga Hidung Tenggorok Edisi ketiga. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Hal: 208-209. 2003.
3. Pearson BW. Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Hal: 374-377. 1986
4. Anjaneyulu C, Sharan CJ. Complete Branchial Fistula. Bahrain Medical Bulletin; 25(4); December 2003
5. Gore D, Masson A. Anomaly of First Branchial Cleft. Annals of Surgery. August 1959
6. Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, et al. Management of Second Branchial Cleft Anomalies. Romanian Journal of Morphology and Embryology; 49(1): p69-74. 2008
7. Park. Second Branchial Cleft Cyst. Visitorsare. Available at http://pediatricimaging.wikispace.com. Accessed on November 2010.
8. Sadler TW. The Ninth Edition of Langman’s Medical Embryology. Lange. Available at http://www.lww.com. Accessed on November 2010.
9. Lalwani AK. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. McGraw-Hill Lange. 2007
10. Healy GB. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. Thieme; p207-211. 2005
11. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Hal: 220-223. 2003
12. Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis, et al. Branchial Cyst A Report of 4 Cases. Acta Dermatoven APA; 15(2): p85-89. 2006
13. Anniko M, Sprekelson MB, Bonkowsky V, et al. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. European Manual of Medicine. p613-615. 2006
14. Ada M, Korkut N, Giivenc MG, et al. Unusual Extension of the First Branchial Cleft Anomaly. Eur Arch Otorhinolaryngol; 263: p263-266. 2006
15.   Gold BM. Second Branchial Cleft Cyst and Fistula. AJR 134: p1067-1069. 1980
16. Aneeza WH, Mazita A, Marina MB, et al. Complete Congenital Third Branchial Fistula:does the Theorical Course Apply?. Singapore Medical Journal; 51(7): p122-125. 2010
17. Hamoir M, Rombaux P, Cornu AS, et al. Congenital Fistula of the Fourth Branchial Pouch. Eur Arch Otorhinolaryngol; 255: p322-324. 2008
18. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis Fisik Edisi 7. Jakarta. Penerbit Kedokteran EGC.1995